CINTURA ESCAPULAR

CINTURA ESCAPULAR

CINTURA ESCAPULAR

En esta entrada queremos hablar sobre uno de los sistemas osteomusculares y ligamentarios del miembro superior, cuyo correcto control resulta esencial a la hora de realizar correctamente cualquier actividad laboral y deportiva. Se trata de la cintura escapular.

Entendemos por cintura escapular al conjunto formado por el hueso omóplato o escápula, su articulación con el hueso húmeral o húmero, denominada articulación glenohumeral o comúnmente llamada hombro, y al conjunto de ligamentos y músculos que cierran y acompañan a este sistema osteoarticular. Se trata de un sistema complejo, de gran movilidad y cuyo control postural resulta en ocasiones complicado debido a los hábitos laborales y deportivos que llevamos hoy en día.

RECUERDO ANATÓMICO Y BIOMECÁNICO DEL HOMBRO

El hombro se trata de un complejo articular formado entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea del omóplato. Debido a que la superficie articular cóncava que presenta la escápula es mucho menos amplia que la superficie articular convexa de la cabeza del húmero, la superficie glenoidea de la escápula presenta un reborde cartilaginoso que se ancla alrededor de todo su perímetro y permite ampliar esa superficie que alberga a la cabeza del húmero para incrementar su estabilidad. Este elemento cartilaginoso se denomina lábrum o rodete glenoideo.

anatomia hombro

En la parte superior se sitúa la articulación acromioclavicular formada entre la parte superior de la escápula o acromion y el borde externo de la clavícula.
Podemos denominar una tercera articulación o falsa articulación formada entre la escápula y la parrila costal que permite el deslizamiento del omóplato sobre la cara posterior del tórax, denominada articulación omotorácica. La denominamos falsa articulación porque no se trata de 2 superficies articulares como tal, sino de un hueso que se desliza gracias a una superficie muscular sobre otra estructura ósea. Igualmente tenemos la falsa articulación subacromiodeltoidea formada por el espacio subacromial con el borde externo de la clavícula y el complejo de la bursa subacromial.
Por último podemos incluir la articulación esternoclavicular, formada entre el borde interno de la clavícula y el esternón, que no forma parte estrictamente del hombro pero sí influye mucho en la relación de la clavícula con la escápula.
Las 2 primeras articulaciones mencionadas presentan su propio sistema ligamentario que podemos ver en el siguiente esquema. La articulación glenohumeral presenta una cápsula articular muy amplia y laxa, sobre todo en su parte inferior, ya que necesitamos elevar el miembro superior en posiciones de flexión y abducción de bastantes grados, por lo que la cápsula debe presentar un repliegue inferior bastante amplio con el fin de permitir esos rangos de máxima movilidad.

BIOMECÁNICA

El hombro se trata de una articulación con rangos de movilidad muy amplios. En la articulación glenohumeral presentamos varias direcciones posibles de movimiento:

Flexión-Extensión

Abducción-Aducción

Rotación Interna- Rotación ExternA

La combinación de todos los movimiento posibles en los diferentes planos daría lugar a movimientos amplios denominados de circunducción.

La escápula presenta los siguientes movimientos posibles:

Elevación-Descenso

Abducción-Aducción

Báscula externna- Báscula interna

Durante la antepulsión o flexión de hombro se provocan los siguientes pasos

DE 0º A 70º:

El movimiento se realiza en la articulación glenohumeral. Es el primer tiempo del movimiento. Los músculos que actúan son:

Deltoides anterior
Coracobraquial
Haz clavicular del pectoral mayor

DE 70º 120º:

El movimiento se realiza en la articulación acromioclavicular. Es el segundo tiempo del movimiento. Los músculos que actúan son:

Trapecio superior
Trapecio inferior
Serrato mayor

DE 120º A 180º:

El movimiento se realiza en la articulación omotorácica. Es el tercer tiempo del movimiento. Los músculos que actúan son:

Trapecio inferior
Serrato mayor
Músculos del raquis

Durante la abducción se producen los siguientes pasos:

DE 0º A 90º:

El movimiento se realiza en la articulación glenohumeral. Es el primer tiempo del movimiento. Los músculos que actúan son:

Deltoides
Supraespinoso

DE 90º 150º:

El movimiento se realiza en la articulación acromioclavicular. Es el segundo tiempo del movimiento. Los músculos que actúan son:

Deltoides medio.
Trapecio superior.
Serrato mayor.
Trapecio inferior

DE 150º A 180º:

El movimiento se realiza en la articulación omotorácica. Es el tercer tiempo del movimiento. Los músculos que actúan son:

Deltoides medio.

biomecanica hombro

Ligamentos del hombro

Encontramos un complejo ligamentario anterior denominado ligamento glenohumeral anterior, el cual presenta menor cobertura en su parte media e inferior, por lo que las luxaciones serán más abundantes en esta dirección. En la cara posterior estará el ligamento glenohumeral posterior, mucho menos potente.

Encontramos también los ligamentos coracohumerales, procedentes de la apófisis coracoides de la escápula y dirigidos hacia la clavícula, con su fascículo trapezoide y conoide.
A nivel acromioclavicular existe un ligamento acromioclavicular de refuerzo sobre todo superior que evita el ascenso de la clavícula en su parte más externa.
Presentamos otro haz ligamentario que une el acromion con el borde superior de la apófisis coracoides, denominado ligamento acromioclavicular.
En la cara anterior de la cabeza del húmero poseemos una banda ligamentaria transversal, denominada ligamento transverso humeral que cierra la corredera ósea formada entre troquíter y troquín, cerrando el canal por el que discurre el tendón largo del músculo bíceps braquial.

MÚSCULOS DEL HOMBRO Y SISTEMA ESCAPULAR

Angular del omóplato: inervado por C3-C4 y nervio para el romboides. Se origina de las apófisis transversas de las cuatro primeras
vértebras cervicales y se ancla en el ángulo superior del omóplato.

Coracobraquial: inervado por nervio músculo cutáneo (C6, C7). Se origina en la punta de la apófisis coracoides y se inserta en la cara y borde internos del húmero, frente a la inserción del deltoides.

Deltoides (fibras anteriores): inevado por nervio circunflejo (C5-C6). Originado en
borde anterior y cara superior del tercio externo de la clavícula e insertado en impresión deltoidea en la mitad de la cara externa del cuerpo del húmero.

Deltoides (fibras medias): nervio circunflejo (C5-C6). Desde borde externo y cara superior del acromión a la impresión deltoidea cerca de la mitad de la diáfisis humeral, en su cara externa.

Deltoides (fibras posteriores): nervio circunflejo (C5-C6). Origen en labio interior del borde posterior de la espina del omóplato e insertado en impresión deltoidea en la parte media de la cara externa humeral.

Dorsal ancho: inervado por ramas propias del plexo braquial (C6, C7, C8). Se origina en apófisis espinosas de las 6 últimas vértebras dorsales, en hoja posterior de la aponeurosis lumbar, por medio de la cual se une a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y sacras, al ligamento supra-espinoso y parte posterior de la cresta iliaca. Su inserción abarca las siguientes estructuras: labio posterior de la cresta iliaca, por fuera de los espinales. Últimas 3 ó 4 costillas y generalmente algunas fibras del ángulo inferior del omóplato, así como el fondo de la corredera bicipital.

Esternocleidomastoideo: nervio espinal y (C2, C3). Vientre esternal: desde la parte superior de la cara anterior del maubrio esternal.
Vientre clavicular: desde borde superior y cara anterior del tercio medio de la clavícula. Se ancla en la cara lateral de la mastoides del vértice al borde superior por una delgada aponeurosis en la mitad externa de la línea curva occipital.

Infraespinoso: nervio supraescapular (C5). Se origina en los 2/3 internos de la fosa infraespinosa y se inserta en la impresión media del troquiter.

Redondo mayor: nervio subescapular inferior(C5, C6). Desde la cara dorsal del ángulo inferior del omóplato hasta la cresta por debajo de la tuberosidad menor del húmero, posteriormente al dorsal ancho.

Redondo menor: nervio circunflejo (C5). Desde los 2/3 superiores del borde axilar del omóplato hasta la más baja de las 3 eminencias del troquiter y en la zona subyacente, uniéndose con la parte posterior de la cápsula articular del hombro.

Romboides mayor y menor: inervado por ramos propios (C5).Desde apófisis espinosas de la 7ª vértebra cervical y las 5 primeras dorsales hasta el borde
espinal del omóplato entre el nacimiento de la espina y el ángulo inferior.

Serrato mayor: inervado por ramo propio del plexo braquial (C5, C6 y C7). Se origina en  elborde superior de las primeras 8 o 9 costillas hasta la cara anterior y borde vertebral del omóplato. Los 5 o 6 fascículos inferiores se reúnen e insertan en la cara anterior del ángulo inferior del omóplato.

Subclavio: inervado por nervio para el Subclavio (C8-T1). Desde cara inferior de la clavícula a cara superior de la 1ª costilla.

Subescapular: nervios superior e inferior del sub-escapular (C5, C6). Origen en los 2/3 internos de la cara costal del omóplato y en los 2/3 inferiores de la canaladura del borde axilar de la escápula. Inserción en troquín y porción anterior de la cápsula articular del hombro.

Supraespinoso: nervio supraescapular (C5) Dos tercios de la fosa supraespino-sa En la más alta de las tres impresiones del troquiter.

Trapecio (fibras inferiores): nervio espinal y ramas de C3 y C4. Originado en apófisis espinosas de vértebras dorsales bajas y ligamentos interespinosos correspondientes. Se inserta por una aponeurosis que se desliza sobre espina del omóplato y se inserta en el tubérculo de la superficie triangular lisa.

Trapecio (fibras medias): nervio espinal y ramas de C3 y C4. Origen en porción inferior del ligamento cervical posterior e inserción en apófisis espinosas de la 7ª vértebra cervical y las 5 primeras dorsales hasta el borde interno del acromion y labio superior del borde posterior de la espina del omóplato.

Trapecio (fibras superiores): nervio espinal y ramas de C3 y C4. Origen en protuberancia occipital externa y tercio interno de la línea curva occipital superior. Se inserta en la parte superior del ligamento cervical posterior y tercio del borde posterior de la clavícula.

musculos hombro

IMPORTANCIA DEL SISTEMA ESCAPULAR EN EL DEPORTE

Uno de los problemas con los que nos encontramos a la hora de practicar deportes en los que los principales gestos o movimientos implican principalmente al hombro es la falta de conciencia postural que tenemos sobre la escápula y el húmero.
Normalmente, debido a los ritmos de vida actuales, con posturas laborales semiestáticas, forzadas, gestos que llamamos asténicos o en semiflexión de tronco y de región cervical y una actividad deportiva a veces insuficiente, la principal postura que adoptamos con el hombro es en anterioridad de la cabeza humeral, con un cierre de la región torácica y pectoral en la parte anterior, proyección anterior de la cabeza y región cervical y una abducción y báscula externa de las escápulas.
Esta situación la mantenemos durante muchas horas al día y el sistema muscular del hombro se acomoda a ella. Los músculos redondo mayor y menor, subescapular, serrato mayor, infraespinoso y trapecio superior traccionan de la escápula hacia el exterior favoreciendo la báscula externa y su deslizamiento hacia fuera sobre la parrilla costal. A su vez el trapecio superior, angular del omóplato y homohioideo elevan la escápula. Desde la región anterior, el pectoral mayor y menor la horizontalizan y traccionan de ella y del húmero hacia adelante, provocando la anterioridad global de todo el conjunto del hombro.
A esta situación muscular le unimos la debilidad de los músculos que deberían oponerse a esta tendencia de elevación y anterioridad del hombro y que no pueden actuar por estar sometidos a una tensión e inhibición constantes que les impide realizar su función correctamente, y al tratarse de músculos menos numerosos y por tanto con menor fuerza globalmente. Estos músculos son el romboides, trapecio medio e inferior y dorsal ancho, que se encargarán de realizar el movimiento de aducción y descenso de la escápula.
En la mayoría de los casos la región torácica o dorsal es una zona de la columna con bastante rigidez y poca movilidad, tendiendo a la cifosis o flexión que contribuye a la posición de elevación y abducción de las escápulas. La retracción de todo el sistema ligamentario y visceral que se encuentra dentro del tórax contribuye a dicha rigidez, siendo el sistema ligamentario de los pulmones y corazón, muy relacionados con la región cervicotorácica, los principales responsables de la falta de movilidad del tórax y columna dorsal.

Por tanto en deportes como el tenis, padel, bádminton, balonmano, golf, jockey, baloncesto, natación, etc. en los que la movilidad del hombro es muy relevante, es importante entrenar y tratar si es necesario los desequilibrios articulares y musculares del hombro y la escápula, reeducando la movilidad del omóplato para concienciar al cuerpo de su correcta posición y movilidad. Los gestos que practiquemos en este sentido serán posteriormente integrados al principio de forma activa y más adelante de forma automática en la actividad deportiva.
En nuestra consulta, en todos los casos en los que acuden pacientes con una patología de hombro, una parte del tratamiento consistirá en la reeducación activa de la movilidad de la escápula, partiendo de una correcta posición corporal y sobre todo cervicodorsal. Vemos casos, incluso en deporte de élite, en los que el paciente apenas tiene conciencia de ciertos movimientos escapulares y humerales, teniendo que enseñar al cuerpo a cómo adoptarlos correctamente. Esta falta de movilidad, debido a gestos repetitivos en el ámbito deportivo y a su no correcta corrección en la técnica en los inicios, es necesario reeducarlos y enseñar al paciente a realizar la adecuada estabilización de la escápula, para que a la hora de realizar un gesto deportivo de un golpeo de raqueta por ejemplo, no provoquemos adaptaciones que traerán consecuencias negativas sobre el hombro y la espalda a largo plazo.

A todo lo mencionado anteriormente le sumamos los posibles procesos traumáticos que haya sufrido el hombro, el tronco o la región cervical, así como las adaptaciones posturales del hombro a causas primarias como la región mandibular o la propia posición podal. Todo unido puede condicionar la postura del sistema escapular y provocar adaptaciones inadecuadas que generen síntomas en el hombro.

LESIONES MÁS HABITUALES DEL HOMBRO Y SISTEMA ESCAPULAR

Síndrome de compresión subacromial y tendinopatía del Supraespinoso: el músculo supraespinoso es uno de las estructuras del manguito rotador que más habitualmente se lesiona en el hombro. Suele acontecer en pacientes de avanzada edad debido a procesos degenerativos del tendón y a su debilitación y rotura progresiva con los años, o tras traumatismos severos del hombro en pacientes de mediana edad. En ocasiones requiere intervención quirúrgica por medio de sutura y descompresión del espacio subacromial a través de la osteotomía parcial del acromion. Suele acompañarse de inflamación o bursitis subacromial. Hay casos en los que no se requiere intervención quirúrgica, ya que al ser suplida su función por otros músculos, la movilidad del hombro puede quedar conservada.

Luxación de la articulación glenohumeral

Debido a la inestabilidad y gran movilidad del hombro esta lesión es muy habitual en la práctica deportiva tras caídas con apoyo de la mano en el suelo o impactos directos sobre el codo u hombro. La cabeza del húmero suele luxarse en dirección anterointerna, quedando alojada parcial o totalmente fuera de la cavidad glenoidea escapular. En ocasiones se reducen espontáneamente, pero suelen requerir ser reducidas de manera ortopédica por personal sanitario. Ocurren frecuentemente en pacientes jóvenes y más habitualmente en varones, y suelen tener recaídas. A veces requieren intervención quirúrgica para recuperar la estabilidad de la articulación glenohumeral.

Tendinopatía del tendón largo del bíceps braquial

Se trata de un proceso inflamatorio del tendón largo delmúsculo bíceps en la cara anterior del hombro, muy habitual en práctica deportiva de gimnasio y deportes de raqueta o balonmano. Este tendón, que discurre entre troquíter y troquín en la cara anterior del húmero puede luxarse por la distensión del ligamento transverso humeral que lo mantiene en su corredera, o puede inflamarse debido a gestos de esfuerzo importantes o posiciones muy anteriores de la cabeza humeral.

Lesiones del labrum: lesión de Bankart y Hill Sack

Se trata de lesiones traumáticas que suelen acompañar a las luxaciones de hombro, y que debido al fuerte impacto que las provoca generan una lesión por arrancamiento del labrum glenoideo o lesión por fricción del cartílago tanto de la cabeza humeral como de la cavidad glenoidea. Existen diferentes grados, pero generalmente requieren intervención quirúrgica.
Esguince acromioclavicular

En caídas con apoyo de la mano o codo en las que el hombro sufre un traumatismo brusco en ascenso, la extremidad externa de la clavícula sufre un empuje en dirección superior, provocando la lesión del ligamento de la articulación acromioclavicular. Frecuentemente el paciente presentará un abultamiento en el hombro correspondiente a la elevación de la parte externa de la clavícula, que podemos denominar signo de la tecla. Se trata de esguinces que con técnicas de vendaje y terapia manual se pueden recuperar perfectamente. En raras ocasiones se produce rotura total del ligamento acromioclavicular y la correspondiente luxación de la clavícula, que sí requeriría intervención quirúrgica.
CONCLUSIÓN

Ante gestos deportivos donde el miembro superior tenga una acción muy relevante es necesario disponer de una correcta conciencia postural del conjunto del hombro. Es necesario entrenar de manera eficaz los gestos de movilidad escapulohumeral aún sin haber presente una lesión, de manera que la técnica deportiva sea lo más adecuada y escrupulosa posible en cuanto al gesto a realizar con brazo, hombro y tronco. Estas nociones deben ser indicadas correctamente por el personal deportivo, sobre todo en los inicios en ciertos deportes.
En el caso de lesiones del miembro superior y hombro, será necesario incorporar dichas nociones posturales escapulohumerales al proceso de recuperación en el tratamiento de fisioterapia y reeducación, con el fin de recuperar la movilidad correcta del gesto deportivo implicado en sus ritmos y tiempos.
Se tratará por tanto de un trabajo en común entre el fisioterapeuta, preparador físico y paciente.

 

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