ESGUINCE DE TOBILLO

ESGUINCE DE TOBILLO

EL ESGUINCE DE TOBILLO

Una lesión muy habitual con la que acudís los pacientes a nuestra consulta es el esguince de tobillo. En esta entrada queremos aportar alguna información sobre los procesos en su mecanismo de producción, medidas que se deben tomar a la hora de sufrir este contratiempo y la manera que tiene la fisioterapia y la osteopatía de ayudar a solucionar dicho problema.

 

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA BÁSICA DEL TOBILLO

El tobillo se trata de una articulación compleja  formada por las extremidades más distales de la tibia y el peroné  los cuales se articularán con la región superior del astrágalo. Se trata de la articulación de unión entre la pierna y el pié.

La parte inferior de la tibia y peroné constituyen una fuerte unión en la articulación peroneotibial inferior, y ambos huesos permanecen unidos en todo su recorrido por la sindesmosis peroneotibial. La articulación tibioperonea inferior se conforma por dos superficies articulares internas con las que ambos huesos contactan y se deslizan entre sí, reforzadas por ligamentos anteriores, posteriores y un importante ligamento de refuerzo inferior. Tibia y peroné conforman una pinza que denominamos mortaja que abraza o recubre a la parte superior del hueso astrágalo.

Entre astrágalo y tibia se forma la articulación tibioastragalina o propia del tobillo, para la cual también participa la parte interna y distal del peroné;  en ella se realizan la mayoría de movimientos de cierta amplitud que realizamos con el tobillo, tales como la flexión dorsal y plantar a través de un eje horizontal o laterolateral que pasa por los maléolos del peroné y la tibia, y la pronación y supinación a través de un eje anteroposterior que pasa por la región anterior en el cuello del astrágalo. La combinación de estos movimientos da lugar a la inversión y eversión a través de un eje anteroposterior que pasará por calcáneo y 2º dedo.

Esta articulación resulta la más importante debido a la presencia de los ligamentos laterales internos y externos, que son los  que se suelen lesionar en el mecanismo de inversión  o eversión forzada a la hora de sufrir un esguince de tobillo, sobre todo los externos. No obstante existen otras articulaciones de gran relevancia, como la subastragalina (entre astrágalo y calcáneo) y las conformadas en el mediopie y antepie, como entre astrágalo-escafoides y entre calcáneo-cuboides, así como entre los 3 cuneiformes con el cuboides y entre los metatarsianos, cuneiformes y cuboides.

En la imágen se puede apreciar el complejo articular y ligamentario que conforma el tobillo y el pié.

ligamentos tobillo

Imaginemos que existen una serie de cordones fibrosos que se encargan de unir entre sí y mantener estables los extremos de los huesos que forman una articulación. A estos cordones les llamaremos ligamentos. Imaginemos también que parte de las fibras de esos cordones se rompieran al estirarlos, esto es lo que ocurre cuando se produce un esguince.

 

MECANISMO DE PRODUCCIÓN DEL ESGUINCE DE TOBILLO

Entendemos por mecanismo de producción al movimiento, gesto, actividad y factor que contribuye en la aparición de la mencionada lesión. En este caso el esguince de tobillo siempre se produce por un mecanismo de inversión forzada del pié con apoyo de la parte externa en el suelo, generalmente durante la práctica deportiva. Al superar los límites fisiológicos articulares en el movimiento de inversión las estructuras ligamentarias que tienen que limitar ese movimiento y que se ven puestas en sobreelongación resultan parcialmente distendidas o desgarradas, a veces incluso en su totalidad. En este caso son los 3 haces del Ligamento Lateral Externo los que resultan dañados, siendo los 2 más anteriores ( ligamento peroneoastragalino anterior y ligamento peroneocalcáneo) los más frecuentemente afectados. El Ligamento Lateral Interno o Deltoideo es menos habitual que sufra lesiones, debido a que por la anatomía del pie , el movimiento de eversión que lo lesionaría es menos amplio y más complicado de producirse, pero también puede producirse incluso combinado con el del lateral externo. Además éste ligamento interno es más grueso y potente actuando como un abanico que cierra la articulación tibioastragalina de forma continua por su cara interna.

esguince tobillo

 

Tras la distensión o desgarro del ligamento éste sufre un proceso inflamatorio inmediato como mecanismo de reparación del tejido, apareciendo la ruboración, hinchazón, dolor e impotencia funcional del tobillo. En ocasiones el chasquido articular acompaña al mecanismo de producción, resultado del movimiento brusco en anterioridad y desplazamiento interno del astrágalo. Es habitual apreciar un tobillo con forma en huevo de paloma como se suele decir comúnmente debido a la gran inflamación que se produce en su parte externa.

esguince tobillo

El pie por completo se adapta al mecanismo de inversión forzada, quedando el astrágalo desplazado a nivel anterointerno, el peroné anteriorizado por la tracción que ejerce sobre él el haz anterior del ligamento lateral externo, la articulación subastragalina interna comprimida y muy limitada, el calcáneo fijado externamente en relación al astrágalo y ligeramente posterior.

Escafoides y cuboides sufren sendas rotaciones internas, los cuneiformes se elevan y los metatarsianos elevan su base y descienden su cabeza. Todas estas adaptaciones conforman limitaciones de movilidad que quedan instauradas más comúnmente en la parte interna o radio interno del pie, y que si no se solucionan con terapia manual pueden dar lugar a recaídas a largo plazo. El sistema muscular se encarga por su acortamiento y rigidez de mantener dichas adaptaciones articulares, siendo el músculo tibial posterior y los músculos peroneos los que más se afectan al contribuir ambos en los movimientos de eversión e inversión respectivamente.

El cuerpo sufre una adaptación global al traumatismo en inversión forzada, provocándose una posterioridad de la pelvis del mismo lado, rotación externa de todo el miembro inferior a nivel de la tibia y fémur, varo de rodilla y rotación externa de cadera. La columna lumbar sufre una rotación al mismo lado e inclinación lateral contraria como adaptación a la torsión de la pelvis, generándose una pseudoescoliosis que adapta hasta zona cervical y hueso occipital del cráneo, encontrándose este último en posterioridad del mismo lado del esguince de tobillo.

 

CÓMO ACTUAR ANTE UN ESGUINCE DE TOBILLO

Si durante la práctica deportiva sufres un gesto de inversión forzada como el que hemos mencionado debes detener por completo la actividad física, acudir a un servicio de urgencias para que realicen los estudios correspondientes (generalmente placa de Rx) y que descarten que haya habido alguna lesión ósea que acompañe al esguince.

En ocasiones el ligamento lateral externo tracciona del peroné arrancando un pequeño fragmento, o la parte más posterior del 5º metatarsiano sufre una fisura o fractura por el apoyo sufrido durante la inversión forzada. En estos casos habrá que escayolar el pie y esperar las 3 semanas de rigor para la consolidación ósea antes de aplicar cualquier otra terapia.

Si descartamos la fractura se puede trabajar el pie con terapia manual desde el primer día. Lejos queda el hábito de escayolar pies ante esguinces moderados sin lesión ósea, aunque en la actualidad algunos nos encontramos todavía en consulta. En ese caso retiramos la escayola evaluando previamente la placa de Rx y confirmando que los traumas han descartado la fractura.

Es habitual que acudan pacientes a consulta de fisioterapia con esguinces de tobillo sin haber pasado previamente por revisión médica. En estos casos si el traumatismo no ha sido muy grande, con diversos test manuales podemos descartar la fractura, pero en niños yo recomiendo en el 100%  de los casos la revisión radiológica, ya que son propensos a lesiones del 5º metatarsiano que pasan desapercibidas y provocan un dolor similar al del simple esguince.

Existen casos graves, que son los menos frecuentes, en los que la rotura del ligamento lateral externo es importante afectando a un gran número de fibras. No suele ser total anatómicamente hablando, pero cuando se acerca al 60 % de su tejido la consideramos total técnicamente hablando. Estos casos requieren cirugía para conseguir una estabilidad mayor del tobillo, y la terapia manual se llevará a cabo tras el reposo inicial postquirúrgico que indique el cirujano.

 

FISIOTERAPIA Y OSTEOPATÍA EN EL ESGUINCE DE TOBILLO

El primer objetivo terapeútico ante un esguince de tobillo es eliminar el dolor. Este dolor se produce por el daño en el ligamento lateral externo, que se mantiene en tensión por las adaptaciones articulares que hemos comentado anteriormente. Por tanto tendremos que liberar  las restricciones de movilidad existentes por medio de técnicas manipulativas.

Liberaremos las hipomovilidades en el siguiente orden:

Compresión del astrágalo contra la tibia

Anterioridad del astrágalo y su desplazamiento interno

Anterioridad de la tibia y peroné distales si están presentes

Liberación de la articulación subastragalina interna  y posterioridad del calcáneo

Liberación de la rotación interna sufrida en escafoides y cuboides

Superioridad de los huesos cuneiformes

Superioridad de las bases de los metatarsianos

Una vez liberado el pie revisaremos la parte superior del peroné, liberando la posterioridad de su cabeza y posteriormente liberando la posterioridad de la pelvis homolateral. Trabajaremos el músculo psoas homolateral y liberaremos charnelas toracolubmar y cervicotorácia así como C2 y Occipucio posteriores del mismo lado del esguince.

De esta manera queda normalizada toda la adaptación postural al esguince de tobillo. Completaremos el tratamiento trabajando el sistema muscular de la pierna. La pareja formada entre el músculo tibial posterior y los músculos peroneos laterales corto y largo se encargan de llevar el pie hacia la inversión y eversión, por tanto uno de ellos generalmente el tibial posterior estará acortado e hipertónico manteniendo la inversión forzada en la cual hemos sufrido el traumatismo, y los antagonistas u opositores, los peroneos estarán hipertónicos débiles y sobreelongados para tratar de frenar ese gesto de inversión. Ambos grupos musculares deben ser tratados conjuntamente con todo el tejido muscular de la parte posterior de pierna y muslo. Por último se podrán aplicar técnicas de drenaje del pie para bajar el proceso inflamatorio así como masaje transverso profundo sobre el ligamento si éste no reslulta muy doloroso con el fin de orientar correctamente las fibras y acelerar el proceso de cicatrización del ligamento.

Si el esguince es reciente y muy agudo, con proceso inflamatorio incipiente, estará indicada la aplicación de hielo local y de un vendaje que favorezca el drenaje circulatorio tipo vendaje neuromuscular o compresivo. Igualmente se puede aplicar un vendaje funcional adhesivo no elástico que permita estabilizar la articulación del tobillo durante los primeros días. Se indicará al paciente que realice un apoyo del pie lo más precoz posible, y dependiendo de si necesita la ayuda de muletas o no, los plazos para el inicio de la marcha y ejercicios propioceptivos y de fortalecimiento serán diferentes, pero en todo momento se procurará buscar una buena situación postural, fortalecimiento muscular y trabajo de equilibrio lo más temprano posible, con el fin de evitar la debilidad muscular provocada por reposos prolongados que en ningún caso estarán indicados.

vendaje esguince tobillo

Si un paciente que acude a urgencias, se descarta que haya fractura ósea y se inmoviliza el miembro inferior indicándole que guarde reposo se está actuando de manera incorrecta. En estos casos hay que tratar manualmente lo antes posible y comenzar el apoyo del pie de forma inmediata con el fin de acortar los plazos de recuperación.

Adjuntamos unos vídeos interesantes sobre la manipulación anterior de un astrágalo y la aplicación de un vendaje funcional en el caso de esguinces de tobillo

Fuente vídeo: youtube

Autor vídeo: Centre d´Estudi del Peu Alejandro Bayo

Fuente vídeo: youtube

Autor vídeo: fisioterapia-online.com

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